申请人：吴某某，男，汉族，38岁，农民，住广西壮族自治区来宾市金秀瑶族自治县金秀镇民乐路1号1栋1单元1-1室。身份证号：452230197*****0011，联系电话13807*****0。（法人或其他组织可填写单位全称，身份证号可填机构代码）

委托代理人：×××（没有委托代理人的不列此项）

被申请人：金秀镇人民政府

地址：××××××××××××××××××××

法定代表人：某某某

第三人：某某某

申请人吴某某不服被申请人金秀镇人民政府作出的××××××（具体行政行为名称），向金秀县人民政府申请行政复议。

一、复议请求

 1.撤销被申请人作出的××××××（具体行政行为名称）或确认被申请人的××××××（具体行政行为名称）行政行为违法；

 2.×××××××××。

二、主要事实、理由和依据

（一）×××××××××；

（二）×××××××××；

（三）×××××××××。

此致金秀瑶族自治县法制办公室

附件：

1.身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明复印件）

2.授权委托书（申请人没有委托代理人的，不列此项）

3.证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章）

申请人：吴某某（签名或单位盖章）

2015年2月18日