□基本信息

名   称

备用名称1

备用名称2

名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码

住   所

       省（市/自治区）       市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/市/区）        乡（民族乡/镇/街道）         村（路/社区）              号

生产经营地

       省（市/自治区）       市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/市/区）        乡（民族乡/镇/街道）         村（路/社区）              号

联系电话

邮政编码

□设立

法定代表人姓名

成员出资总额（万元）

成员总数：                          （名）

  其中：农民成员                          （名）所占比例            %

        企业、事业单位或社会团体成员：                          （名）所占比例            %

业务范围

□变更

变更项目

原登记内容

申请变更登记内容

□备案

   分支机构

□增设 

□注销

名称

注册号/统一社会信用代码

登记机关

登记日期

章程

 □初次备案            □章程修正案        □修改后的章程

其他

 □成员名册            □ 联络员           □财务负责人

□注销

注销原因

□章程规定的解散事由出现            □成员大会决定解散

□因合并或分立需要解散              □依法被吊销营业执照或者被撤销

□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________

分支机构办理注销登记情况

清算公告情况

公告报纸名称

公告日期

清税情况

□已清理完毕          □未涉及纳税义务

□申请人声明

    本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：                              

          清算组负责人签名：

                           盖章

年     月     日

项目

序号

成员姓名

或名称

证件名称及号码

住所

成员类型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

成员总数：                                     （名）

其中：农民成员：                           （名）所占比例：     %                      

企业、事业单位或社会团体成员：       （名）所占比例：     %